Verzekeringsfraude komt vaak voor. Het komt nog vaker voor dat men de regels van de verzekering (de polisvoorwaarden) niet heeft gelezen en dus niet kent. Ook komt het voor dat men probeert alsnog dekking te krijgen onder een verzekering door de feiten creatief uit te leggen.

De verzekeraars nemen maatregelen tegen fraude en tegen dit soort “creativiteit”. Het gevolg is dat een verzekerde wordt geregistreerd, zowel op een interne “zwarte lijst” als op een “zwarte lijst” die de verzekeraars samen hanteren. Wie op de lijst staat, wordt door andere verzekeraars geweigerd. Verzekeren kan dan alleen nog bij speciale verzekeraars en met een zeer hoge premie. De Vereende is zo’n verzekeraar. Vroeger heette deze verzekeraar Terminus: het eindstation.

De rechtbank Gelderland heeft recentelijk een dergelijke kwestie beoordeeld.

Wat was er aan de hand?

Een ondernemer heeft niet al zijn 44 werknemers aangemeld bij de verzekeraar. Een van de werknemers die niet was aangemeld, krijgt op 3 juli 2023 een ongeval. De ondernemer meldt op 6 juli 2023 deze werknemer aan en doet op 13 juli 2023 de ziekmelding bij de verzekeraar met die datum als eerste ziektedag. De verzekeraar betaalt uit omdat de eerste ziektedag ná de aanmelding zou liggen. Maar daarna komt de verzekeraar er achter dat de eerste ziektedag vóór de aanmelding lag. Vervolgens ontdekt de verzekeraar nog enkele vergelijkbare incidenten bij deze ondernemer (aanmelding na de eerste ziektedag).

De verzekeraar meent dat de ondernemer fraude heeft gepleegd. De verzekeraar zet de ondernemer daarom op de interne “zwarte lijst” (IVR) en op de externe “zwarte lijst” (EVR). Een verzekeraar hanteert daarbij een protocol om willekeur te voorkomen (dit protocol heet Pifi).

De rechtszaak

De ondernemer stapt naar de rechter en vordert dat zijn naam uit de zwarte lijsten wordt gehaald. De ondernemer benoemt verschillende argumenten: (1) er is geen sprake van opzet maar meer van onachtzaamheid en (2) de maatregelen gaan veel te ver, gezien de specifieke omstandigheden (proportionaliteit).

De rechter heeft tijdens de mondelinge behandeling beide partijen uitgebreid de standpunten laten uitleggen.

De verzekeraar heeft uitgelegd hoe zij gebruik heeft gemaakt van het protocol om de ernst van de fraude vast te stellen. Dit om willekeur te voorkomen.

De ondernemer geeft aan dat hij handelde uit onwetendheid, dat hij gehaast was door zijn aanstaande vakantie en dat hij niet de verzekeraar wilde benadelen.

Uiteindelijk komt de rechter tot de conclusie dat het verhaal van de ondernemer niet sterk is.

Onwetendheid of het niet lezen van polisvoorwaarden is een risico dat de ondernemer zelf zal moeten dragen. De vakantie bleek later te zijn gepland, dus geen reden voor “haastwerk” en met de meldingen is de verzekeraar wel degelijk benadeeld.

De rechter erkent dat de ondernemer wel later alle informatie heeft gegeven zodat de verzekeraar de waarheid kon achterhalen. Maar dit deed de ondernemer pas nadat de verzekeraar hierom had gevraagd. De ondernemer is niet op eigen initiatief “met de billen bloot” gegaan.

Verder is er niet sprake van een enkel incident met een enkele foute aanmelding, maar is dit herhaaldelijk gebeurd. Dat spreekt tegen de ondernemer.

De ondernemer doet nog een beroep op de proportionaliteit; hij zou zich niet kunnen verzekeren bij de Vereende vanwege zijn vermelding op de zwarte lijst. De rechter heeft de afwijzing van de Vereende bestudeerd. De afwijzing gaat niet over de vermelding op de zwarte lijst, maar over de omvang van geldelijk belang. Het beroep op proportionaliteit slaagt dus niet.

Tot slot oordeelt de rechter dat het protocol goed is toegepast door de verzekeraar. Het eindoordeel is dat de registraties op de zwarte lijsten kunnen blijven staan.

Wat betekent dit voor u?

Lees de kleine lettertjes en wees er in ieder geval alert op dat deze bestaan. Dit geldt voor algemene voorwaarden van je contractspartijen, maar ook voor polisvoorwaarden.

Fraude loont niet. Verzekeraars treden hier hard tegen op omdat dit een van de redenen is dat de premies voor iedereen stijgen. De gevolgen kunnen zeer ernstig zijn. Zo kan het zijn dat u bepaalde risico’s niet meer kunt verzekeren of alleen tegen een zeer hoge premie.

Als u door een verzekeraar van fraude wordt beticht, neem dan contact op met ons. Het kan zo maar zijn dat er sprake is van een foutje, maar niet van fraude, het kan ook zijn dat de genomen maatregelen te zwaar zijn.

De tekening bij dit artikel laat verzekeringsfraude zien (schade bij inbraak). Ziet u waarom dit fraude is?